長安網群
總網滾動

高原反應是否屬于意外傷害保險賠償范圍

2019-10-25 16:25:38來源:人民法院報  責任編輯:王丹

裁判要旨

  高原反應是非常年生活在高原地區的人到高原地區游玩都可能會發生的,這是基本的生活常識,但通過有效手段是可預防或減輕高原反應發生的概率,因此,高原反應不屬于無法預料的“意外”情形,不屬于意外傷害保險賠償范圍。

案情

  唐某某向某保險公司購買了平安旅行意外傷害保險等險種,保險期間為2016年8月20日至2016年9月4日,保險費55.10元。2016年8月27日,唐某某在云南省游玩時因出現胸悶、胸痛、頭暈等癥狀,經診斷為心肌缺血或高原反應,后醫療支出合計7651.67元。唐某某就上述支出向某保險公司申請理賠,某保險公司稱此次申請費用為“高原反應”所致,非意外所致,不屬于意外傷害醫療保險責任范疇,故不予賠付醫療費用。后,雙方對理賠范圍產生爭議,唐某某訴至法院,請求某保險公司進行賠付。

裁判

  廣西壯族自治區南寧市青秀區人民法院經審理認為,唐某某與某保險公司構成保險合同關系,各方均應依約行使權利、履行義務。本案中,雙方確認唐某某出現的上述癥狀系高原反應,而高原反應是多種外在環境因素所導致的人體的適應能力不足而發生的一系列癥狀,上述癥狀非置身特定環境下不能發生,而非因唐某某自身疾病所致,該特定環境所引發的后果具有偶然性、突發性、非本意的特征,符合保險條款關于意外傷害的定義。其次,高原反應并不屬于保險條款中約定的免責事由,某保險公司亦未提供證據證明其就免責條款等履行了提示說明義務。綜上,唐某某要求某保險公司賠償醫療費7651.67元,符合雙方合同約定,應予支持。法院判決:某保險公司向唐某某賠償醫療保險金7651.67元。

  某保險公司不服一審判決,提起上訴。

  廣西壯族自治區南寧市中級人民法院經審理認為,一審判決某保險公司賠償唐某某醫療費7651.67元不當,予以糾正。二審法院判決撤銷一審判決,駁回唐某某的訴訟請求。

  唐某某提出再審申請。

  廣西壯族自治區高級人民法院經審理后判決維持二審判決,駁回唐某某的再審請求。

評析

  有觀點認為,高原反應是因人體所處的外部環境直接作用于人體,使人體遭受的傷害,該種傷害是在特定條件下產生的,非置身特定環境下則不能發生,具有外來性、突發性,不以當事人的意志為轉移。正常人依據日常生活經驗,對前往云南等高原旅游可能發生高原反應應當有所預見,但如果沒有特殊身體健康原因,因高原反應導致嚴重身體傷害甚至死亡,乃是一般人所不能預見。意外傷害既包括有形物作為外因導致的傷害,也包括無形物作為外因導致的傷害,高原反應即是缺氧和低氣壓等無形的外界環境作為外因導致的傷害。

  筆者認為,高原反應是人到達一定海拔高度后,身體為適應因海拔高度而造成的氣壓差、含氧量少、空氣干燥等變化而產生的自然生理反應。醫學上認為,一般人在3000米以內能較快適應高原反應;4300-5330米僅部分人且需較長時間才能適應;5330米左右為人的適應臨界高度,易于發生缺氧反應,即使是登山運動員等未采取預防措施也可引起,即絕大多數的人在一定高度下都會產生高原反應。這在醫學上稱為“高原病”或“高原適應不全癥”。因此,高原反應是一種可預知的、普遍性的疾病,并不符合人身意外傷害保險“偶然的、不可預見的”要求。國內外的保險條款從未將“高原反應”認定為意外傷害事故,而將其劃為健康保險的內容,也是由于“高原反應”本身特性所決定的。

  審判實踐中,在學界對于高原反應的定義和理解存在分歧的情況下,高原反應是否屬于意外傷害保險賠償范圍還應以個案當中雙方當事人合同的約定作為依據進行處理。本案中,根據保險合同的約定,某保險公司的保險責任是在保險期間內被保險人遭受意外傷害而導致身故、傷殘進行賠償。而保險條款中對于意外傷害的釋義,明確是指外來的、突發的、非本意的、非疾病的客觀事件為直接且單獨的原因致使身體受到的傷害。非常年生活在高原地區的人到高原地區旅游可能會發生高原反應已是旅游生活常識,大多數旅游者都會對此提前采取相關預防措施,并非超出一般生活常識所難以預見的風險,而且高原反應對大多數人而言是一種可提前預防其發生的一種生理反應,不屬于無法預料的“意外”情形。因此,該條款對于意外傷害的解釋符合文義的正常理解,亦不存在應當適用不利解釋規則的情形。筆者以為,保險公司具有一定的社會公益性,具有承擔社會風險對抗責任的功能,如果過分加重保險公司的賠償責任,最終受到損害的還是普通社會民眾的利益,在對高原反應定義存在爭議的情況下,處理這類案件更多的還是應該考慮雙方當事人的真實意思表示,即依照雙方合同的約定進行處理。

  隨著高原反應引起的保險糾紛不斷增多,因對高原反應的理解存在爭議,司法實踐當中很多這類案件都是以保險公司敗訴告終。一般來說,人身意外保險的保費都極低,往往只是幾十元,而出現意外事故之后所產生的醫療等費用往往都成千上萬,二者之間相差上百倍。基于此種情形,為了降低風險,現不少保險公司均專門針對高原反應單獨推出了諸如高原反應意外傷害身故和殘疾險、高原反應意外醫療險等保險服務,明確針對高原反應進行保險。保險公司不斷地更新和完善其保險服務,實際也是法律指引功能的體現,通過司法裁判促進保險行業的業務提升,這也是我們喜聞樂見的。隨著保險行業自身業務的提升,相信今后對于此類案件的爭議將會少之又少了,這也正是本文的意義所在。

 友情鏈接

/ Links
赚钱的工作技术